Преодоление хронической боли: копинг-модель оценки стресса. Часть 1.

Beverly E. Thorn and Kim E. Dixon

Общее число людей, страдающих хронической болью, варьирует от 20% до 60% (Американская Ассоциация по изучению боли, 2006). Хроническая боль является главной причиной длительной дезадаптации (беспомощности) почти 50 миллионов людей (Brookoff, 2000). Исключительно по данным США, около 50 миллионов людей теряют работу по причине хронической боли. Очевидно, что хроническая боль является обременительной и требующей дорогого лечения проблемой для пациентов, вызывающей у них как физическую, так и эмоциональную дезадаптацию и страдания (Harstall & Ospina, 2003).

Жизнь с хронической болью и устойчивая дезадаптация истощают копинг-ресурсы даже у самых стойких людей. В то время как пациенты, страдающие хронической болью, остаются безутешными, медицинские специалисты также зачастую не способны им помочь, несмотря на то, что они обладают эффективными биомедицинскими способами облегчения боли. В действительности, часто обращение за медицинской помощью не удовлетворяет требованиям хронически больных людей, несмотря на то, что они могут обращаться за наилучшей помощью, исходя из возможностей медицины. Такая ситуация может быть обусловлена настоящим состоянием системы здравоохранения США, ориентированной в большей степени на лечение острых, а не хронических форм заболеваний (Wagner et al., 2001).  Пациенты с хронической лицевой болью испытывают серьёзные проблемы с длительным управлением собственным состоянием, из-за чего им трудно заботиться о себе и нести ответственность как за себя, так и за свою семью (Von Korff, Gruman, Schaefer, Curry, & Wagner, 1997).

По той причине, что на переживание хронической боли влияет множество различных факторов, эта тема является трудной, но важной для изучения. Даже в случаях, когда боль обусловлена различными факторами и принимает различные формы (артрит, фибромиалгия, боль в спине), в общих моделях её лечения наблюдается больше сходств, чем различий. Это обусловлено тем, что хроническая боль не является специфичной при различных заболеваниях. Очевидно, что хроническая боль является главным фактором в разворачивании процесса дезадаптации, беспомощности и дисфункциональности у страдающих ей пациентов, что чувствуется ими на собственном опыте.

Данная глава даёт общее теоретическое представление о проблеме хронической боли, важное для её понимания, диагностики и лечения. В первую очередь, данная глава акцентирует внимание на тех способах, с помощью которых пациенты пытаются совладать со своей хронической болью. Во-первых, мы публикуем краткое обсуждение эмпирического рассмотрения копинг-стратегий, с помощью которых пациенты совладают с возникающей у них хронической болью. Затем мы рассматриваем психологические интервенции, которые позволяют укрепить и увеличить количество адаптивных копинг-стратегий у пациентов. Данная глава завершается предложением использовать полученную информацию в построении модели терапии, направленной на развитие навыков самоуправления, а также обзором будущих перспектив терапии хронической боли и рекомендациями для проведения исследований, посвящённых этой теме.

Что такое хроническая боль?

Определение хронической боли

Определение «хронической боли» является достаточно неопределённым. Несмотря на то, что обычно она описывается, как боль, длящаяся более нескольких месяцев, отсутствует диагностическая специфика данного определения и указание на нормы временных границ периода выздоровления от боли, которые могли бы свидетельствовать о её переходе в хроническую форму (обычно за такой период принимается время около 3 месяцев) (Turk & Okifuji, 2001). Различия между острой и хронической болью могут быть основаны на произвольных временных разграничениях (например, три месяца, шесть месяцев) и часто основаны на субъективных оценках, связанных с тем, насколько долго длится боль, в сравнении с ожидаемым периодом выздоровления. В соответствии с целью данной главы мы разграничиваем определения острой и хронической боли. Острая боль – это боль, возникающая в результате повреждения или активации болевых рецепторов (например, в результате травмы или хирургического вмешательства), обычно длящаяся в течение короткого времени и утихающая (проходящая) после того, как восстанавливаются повреждённые ткани. В ситуации острой боли, её биомедицинские причины могут быть легко установлены и эффективно устранены. Хроническая боль часто (но не всегда) также вызвана повреждением, но она может обостряться в связи с факторами, напрямую не связанными с изначальной её причиной, обычно длится долго и не может быть объяснена чётко локализованной патологией, из-за чего биомедицинские вмешательства для её лечения оказываются неэффективными (Turk & Okifuji, 2001). Периодически повторяющаяся боль (например, боль при раковых заболеваниях, головная боль при мигрени) – это боль, которая эпизодически повторяется по своей природе, и именно длительность временного промежутка между приступами боли является разделяющей характеристикой между острой и хронической формами боли.

Бесчисленное количество физических факторов может оказывать влияние на хроническую боль, но во многих случаях точная её причина остаётся неуловимой. Отсутствие ясной физической причины постоянной боли часто вызывает предположения, что ключевая причина такой боли несёт психогенный характер (или даже что такая боль является симуляцией), т.к. её чрезвычайно высокая интенсивность порождает подозрения в том, что такая боль вызывается самими больными намеренно или бессознательно. Из-за того, что боль является исключительно субъективным опытом, на переживание которого оказывает влияние множество психологических факторов, у медицинских специалистов могут формироваться негативные установки по отношению к хронической боли, в целом, и по отношению к страдающим хронической болью пациентам, в частности. Такие установки противоречат эмпирически подтверждённым фактам об устойчивых физиологических и химических изменениях в нейронных цепях у индивидов, подверженных длительной болевой стимуляции, даже не выявляющейся в процессе медицинских обследований (Brookoff, 2000; Covington, 2000; Hampton, 2005).

Теории боли

Понятие «боль» в науке изменялось вместе с научной эволюцией от биомедицинской парадигмы, господствовавшей более 300 лет, до биопсихосоциальной модели. В биомедицинской парадигме принято считать, что площадь поражённой или патологической ткани должна соответствовать интенсивности испытываемой человеком боли. Но к такой модели возникает следующий вопрос: «В тех случаях, когда испытываемая боль и площадь поражённой ткани не соответствуют друг другу, какого рода боль испытывает человек – органическую или психогенную?».

До ранних 1960-х годов традиционными и устоявшимися подходами к объяснению и лечению доброкачественной хронической боли были биомедицинские подходы, базирующиеся на физиологических знаниях и связывающие боль с последствиями или осложнениями каких-либо заболеваний (например, мышечные спазмы, нарушения сна). Основанное на этой модели лечение в первую очередь состояло из использования медикаментов, различных медицинских вмешательств (часто хирургических), и результаты такого лечения не были эффективными. Имеются убедительные доказательства того, что такое медицинское лечение базируется на модели лечения острой боли, но часто не является эффективным при лечении хронической боли (Wagner et al., 2001). Кроме того, биомедицинские подходы в значительной степени игнорируют психологические факторы, которые, как известно, очень значимы для пациентов, переживающих боль. Революционный вклад в понимание и лечение хронической боли в середине 1960-х внесли Ronald Melzack и Patrick Wall (1965), предложив теорию «воротного контроля боли». В данной теории полагалось, что боль не является исключительно физиологическим ответом на ноцицептивные (вызывающие боль) стимулы. Таким образом, Ronald Melzack и Patrick Wall считали, что боль является мультифакторным феноменом, и её переживание определяется сенсорными, когнитивно-оценочными и аффективно-мотивационными факторами. Теория воротного контроля боли позволила исследователям и клиницистам начать переосмыслять феномен боли и начать движение к признанию необходимости рассмотрения психологических факторов в изучении и лечении боли (Keefe, Dixon, & Pryor, 2005).

В последние годы своей работы Мелзак (1999) расширил «теорию воротного контроля боли» до более утончённой её версии модели «нейроматрикса». В данной модели предполагалось, что широко распространённые нейронные сети проходят через центральную нервную систему (спинной мозг, таламус, лимбическую систему и кору), которая проводит связанную с болью информацию. Данные сети получают фазические (внимание, тревога, ожидания) и тонические (память, личность, культурные влияния) когнитивные импульсы, которые оказывают совместное влияние на переживание боли. В этой модели боль рассматривалась, как несущая в себе генетический компонент (нейронный матрикс, нейроматрикс), проявление которого зависит от уникального опыта личности. В данной модели также утверждалось, что опыт острой боли повышает чувствительность мозга к болевому опыту, что имеет значение для будущего развития хронической боли  (Covington, 2000) и что болевой опыт может быть обусловлен (может управляться) памятью о боли (Hampton, 2005).

Память о боли и её влияние на хроническую боль

В последние годы неожиданным открытием стало, что болевой опыт может быть вызван длительными изменениями в мозговых структурах. Данный феномен изменения структуры, функций и химического профиля нейронов был назван нейронной пластичностью (Woolf & Salter, 2000).

Связанный с мозгом процесс возникновения боли может регулироваться путём повышения чувствительности нейронов даже к слабым болевым сигналам. К примеру, повреждение ткани вызывает химические сигналы, имеющие целью остановить повреждающие влияния, что ведёт за собой повышение чувствительности свободных нервных окончаний к другим воздействиям и изменяет их реагирование на болевые стимулы, в целом. Когда повреждённая ткань восстанавливается, чувствительность обычно приходит в норму. Такие изменения в нейронах возникают и вследствие продолжительной боли, могут быть результатом болевого опыта и называться модификациями, которые включают структурные изменения, выражающиеся в повышении количества реагирующих на боль рецепторов в спинном мозге вследствие повреждения тканей и имеющие целью снижение вреда для нервной системы от других повреждений (Woolf & Salter, 2000).

Также известно, что группы нейронов, связанные с процессом физической болевой стимуляции дифференцированы от групп нейронов, связанных с ожиданием или предвосхищением боли. Повторяющееся восприятие болевой стимуляции, обработки болевого сенсорного опыта требует вовлечения одной и той же площади нейронов в течение длительного времени, в то время как для того, чтобы воспринять боль, нужно вовлечение новых групп нейронов (площадь вовлечённых нейронов в итоге становится больше) (Ploghaus et al., 1999). Эти данные находят отражение в исследованиях, посвящённых изучению индивидов, страдающих фибромиалгией. Так, у людей, показывающих высокий уровень катастрофизации боли и считающих, что их боль ужасна, страшна, невыносима, наблюдается повышенная активность и вовлечённость групп нейронов, отвечающих за предвосхищение боли (медиальная фронтальная кора, мозжечок), внимание к боли (дорсальная передняя поясная кора, дорсолатернальная префронтальная кора), эмоциональные аспекты боли (пластинка серого вещества, связанная с миндалинами) и моторный контроль (Giesicke et al., 2005). Люди, страдающие фибромиалгией и показывающие высокую выраженность депрессивной симптоматики, отличаются повышенной активностью групп мозговых нейронов, связанных с эмоциональным восприятием боли (миндалина, контрлатеральная передняя доля), что демонстрирует качественно различные влияния на переживание депрессии – обусловленные нервными процессами и катастрофизацией боли (Giesicke et al., 2005). Исследования, посвящённые изучению восприятия боли, подтверждают многомерную, мультифакторную природу боли (чувственную, эмоциональную, когнитивную) и взаимосвязь между физическим (нервным) субстратом и когнитивным восприятием боли, эмоциональным реагированием на боль. Открытие краткосрочной и долговременной нейронной пластичности позволяет найти более адекватные объяснения феномена боли в таких случаях, как возникновение боли при слабой стимуляции кожи и отсутствии её болевой стимуляции, гипералгезия (при которой средний по интенсивности болевой стимул вызывает очень интенсивную боль), отражённая боль (при которой болевые ощущения распространяются на ткани, не подверженные повреждению) (Covington, 2000; Iadarola & Caudle, 1997). Такие явления часто возникают после выздоровления, заживления повреждённых тканей. Дополнительной иллюстрацией к патологическим изменениям нервной системы является невропатическая боль, возникающая длительное время спустя после того, как ткань повреждённого нерва была восстановлена. К примеру, опоясывающий герпес может явиться причиной длительной, мучительной невропатической боли.

Несмотря на то, что биомедицинская модель медленно изменялась, оценка людей, страдающих хронической болью, всё ещё остаётся биомедицинской, что является проблемой в настоящее время. Несмотря на то, что большую важность представляет диагностика и лечение патологических условий возникновения боли и имеются доказательства взаимосвязи между болью и психологическими её факторами, по-прежнему наибольшим доверием пользуется физиологическая наглядность, позволяющая переживающему боль человеку подтвердить свою нетрудоспособность и убедить окружающих его людей в том, что его боль реальна.  Например, пациенты, страдающие болью в спине соглашаются с диагнозом и пассивно следуют рекомендациям врачей, если у них выявляется выпячивание (вздутие) позвоночного диска (это является для них оправдывающим их фактором), но при обнаружении у них исключительно мышечного напряжения или атрофии мышц, они могут начать злиться и занять оборонительную позицию. Когда с помощью физической диагностики не удаётся найти причинное, этиологическое объяснение боли, врачи и психологи вынуждены указать «функциональную/органическую» природу боли в графе жалоб пациентов.

Биомедицинские подходы к лечению хронической боли

В то время как мультидисциплинарные подходы к лечению боли в настоящее время являются «золотым стандартом», многие пациенты в начальной стадии боли обращаются за первой помощи именно к врачам и предпочитают традиционную биомедицинскую модель. Данная модель отличается от других определением и классификацией типов боли. По теме устранения боли (управления болью) были опубликованы многочисленные нормативы, варьирующие в зависимости от условий, в которых возникает боль. Несмотря на то, что существует множество специфических мер, которые могут быть предприняты для лечения хронической боли в зависимости от условий её возникновения и протекания, в традиционном медицинском подходе всё ещё придерживаются очень консервативных форм лечения боли, включающих хирургическое вмешательство. Когда пациент обращается к врачу с острой болью, обычно ему выписываются анальгетики и предписывается соблюдение покоя в течение нескольких дней. В случаях, когда пациент страдает болью в спине, ему может быть назначена физиотерапия, упражнения для укрепления спины и/или согревающая терапия, или массаж. Люди, которые не испытывают облегчения от такого консервативного лечения, могут быть направлены к специалисту по лечению боли для назначения более агрессивных терапевтических вмешательств для устранения боли, таких как эпидуральные стероидные инъекции. Если и в этом случае не наступает облегчение, пациенты могут быть направлены на хирургическое лечение.

С понимания боли, как многомерного опыта, началось движение к признанию мульдисциплинарного подхода к её управлению (устранению боли). В 1970-х годах были созданы мульдисциплинарные клиники, в которых психологическое лечение и медицинские, хирургические методы, а также другие типы интервенций были интегрированы. К сожалению, система здравоохранения пренебрегает вескими эмпирическими доказательствами эффективности таких программ (Flor, Fydrich, & Turk, 1992; Karjalainen et al., 2006) из-за того, что они требуют достаточно больших материальных расходов (Keefe, Dixon, et al., 2005; Thomsen, Sorensen, Sjogren, & Eriksen, 2001). Невзирая на условия, в которых проводится лечение боли, наиболее важной целью лечения должно быть ранее устранение симптомов и возвращение пациентам физической активности для того, чтобы снизить вероятность развития у них хронической боли. Это чрезвычайно важно для предупреждения возникновения структурных изменений нервной системы, описанных нами ранее.

Восприятие боли разными людьми определяется индивидуальными различиями между ними в воспринимаемой ими степени дезадаптации, вызванной кратковременной или длительно переживаемой болью, а также значением (личностным смыслом) этой дезадаптации для пациентов (Sieben, 2005). Таким образом, игнорирование описаний боли пациентами вызвано недостаточной осведомлённостью врачей, в особенности, в случаях острой боли. Зачастую врачи прикладывают наименьшие возможные усилия для предотвращения возникновения хронической боли у пациентов. Простого информирования пациентов об ограниченных возможностях лечения острой боли может быть достаточно для возникновения и развития пессимистических прогнозов, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на процесс выздоровления и приводить к развитию хронической боли  (Gatchel, 2005). Хотя, отдых (пребывание в состоянии покоя) является наиболее часто получаемым пациентами советом врачей в случае острой боли, снижение активности в этом случае может приводить к атрофии и дисфункциям мышц и повлечь за собой возникновение хроническое боли вследствие этого; также, такое предписание врачей может приводить к возникновению у пациентов избегающего физической активности поведения из-за страха увеличения боли или ретравматизации. Безоговорочное доверие таким рекомендациям и избегающее поведение вместе с возрастными факторами, факторами пола, интенсивности боли и специфики совладающего с ней поведения могут быть связаны с прогрессированием хронической боли и вызванной ей дезадаптации.

Совладание с хронической болью

Боль и дезадаптация

Американское Положение о нетрудоспособности 1990 года определяет нетрудоспособного человека, как «имеющего физические или умственные нарушения, существенно ограничивающие его жизнедеятельность в одной или нескольких главных сферах жизни». Для людей, страдающих хронической болью, уровень выраженности нарушений (ненормального, аномального функционирования частей тела или систем органов) зачастую трудно переводим на язык выраженности дезадаптации (нетрудоспособности), т.е. пациент, исходя из собственных переживаний, самостоятельно определяет, насколько изменилась его способность к личным, социальным и профессиональным взаимодействиям вследствие возникшего нарушения (повреждения) (Aronoff & Feldman, 2000). Зачастую, уровень нетрудоспособности пациентов определяется согласно тому, насколько высоко они оценивают интенсивность переживаемой ими боли. Но многие пациенты, которые описывают высоко интенсивную боль, в малой степени сталкиваются с проблемой нетрудоспособности, в то время как другие демонстрируют выраженную нетрудоспособность, несмотря на отсутствие признаков боли  (Waddell, 2004). Такие противоречия свидетельствуют о том, что на уровень дезадаптации (нетрудоспособности) пациента влияют и другие важные (индивидуально-личностные) факторы, которые могут как улучшать, так и усугублять его состояние. Вместе с условиями постоянно переживаемой боли на состояние пациента и потерю его трудоспособности влияют психологические факторы (такие, как верования и убеждения), предшествующий опыт переживания боли, страх боли или ретравматизации, используемые пациентов стратегии совладания с болью (Johansson, Dahl, Jannert, Melin, & Anderson, 1998).

Боль как стрессор (вызывающий стресс фактор)

Точно так же, как и совладание с другими серьёзными стрессорами, совладание с болью требует больших когнитивных и поведенческих ресурсов, и это требование может превышать ресурсные возможности индивида. В случае хронической боли существует два важных фактора, оказывающих влияние на совладание с болью: жизненные ограничения, связанные с постоянно переживаемой болью, и вторичные ограничения, вызванные пересечением сфер жизни, на которые оказывает влияние боль, с другими сферами личной жизни пациентов (например, семейные и супружеские ограничения, вызванные болью, эмоциональный дистресс, финансовые и профессиональные ограничения). Таким образом, совладание с хронической болью становится для пациентов сложным жизненным вызовом, сложной задачей, потому как данный стрессор включает в себя не только физическую боль, но и её последствия, оказывающие влияние на значимые сферы функционирования человека (Boothby, Thorn, Jensen, & Stroud, 1999).      

В способах, с помощью которых разные люди справляются с хронической болью, а также в их ресурсных возможностях задокументирована довольно большая вариативность различий. Как внутренние, так и внешние факторы оказывают влияние на способность человека совладать с болью, и также эти факторы являются взаимно влияющими друг на друга, взаимно обусловливающими друг друга, в некоторой степени слитыми в единый процесс. Внутренние факторы представляют собой индивидуальные различия между людьми, такие как возраст, пол, этническая принадлежность, тогда как внешние факторы (например, оценка ситуации, способность к контролю боли или средняя интенсивность боли) в большей степени зависят от контекста и требований стрессовой ситуации (Novy, Nelson, Hetzel, Squitieri, & Kennington, 1998).

Для построения объяснительной модели боли, как стресс-реакции Thorn (2004) предложил оценивающую стресс модель совладания с болью, адаптируя традиционную модель стресса Лазаруса и Фолкмана (1984). На первый взгляд, идея рассмотрения боли, как стрессора может казаться сбивающей с толку, вводящей в замешательство, т.к. боль обычно рассматривается в качестве ощущения, вызванного ноцицептивной стимуляцией. Лазарус и Фолкман указывали на то, что стресс не является исключительно стимуляцией или событием, но в случае превышения ресурсных возможностей индивида и стимуляция, и событие могут представлять угрозу для его здоровья и благополучия. Таким образом, ни болевая стимуляция, ни биологический ответ на неё не обозначаются понятием «стресс», хотя и то, и другое может являться потенциальным стрессором. Когнитивный процесс, который переводит стимулы и ответы на них в «угрожающие» и «неуправляемые», запускает стресс-реакцию. Открытия научных исследований проясняют важность такого когнитивного процесса в прогнозировании исхода, результата адаптации человека к состоянию хронической боли. Согласно модели Лазаруса и Фолкмана, на взаимодействие личности со стрессором влияет множество различных факторов: индивидуально-личностные особенности, устойчивые социальные роли и/или биологические параметры. Кроме того, оценка потенциального стрессора влияет на последующую стресс-реакцию, а также на используемые в стрессовой ситуации стратегии совладания с ней. Были выделены первичные и вторичные оценки стрессора (потенциального стресса).

Первичная оценка стрессора

Первичная оценка стрессора связана с тем, является ли для человека потенциальный стрессор безразличным, положительным или отрицательным (вызывающим стресс). Выделяются три типа первичной оценки стресса применительно к хронической боли: а) восприятие боли, как угрозы (в данном случае опасность ситуации превышает копинг-ресурсы человека); б) восприятие боли, как вреда или потери (в данном случае человек оценивает вред, причиняемый ему болевой стимуляцией); в) восприятие боли, как вызова (при таком восприятии возможности человека совладать с ситуацией не превышают её потенциальную опасность). Если болевая стимуляция оценивается человеком, как угрожающая, вероятно, такая оценка способствует фокусировке внимания на ожидающей его в будущем стимуляции, а также определённой эмоциональной реакции на неё. Сверхбдительная фокусировка внимания на болевой стимуляции или её ожидание может снижать способность человека к концентрации внимания на других жизненно важных задачах, а также ослаблять его способность к запоминанию важной информации (Kuhajda, Thorn, & Klinger, 1998; Kuhajda, Thorn, Klinger, & Rubin, 2002). Такая оценка стресса может вызывать определённые эмоциональные (например, тревогу, беспокойство, страх боли или ретравматизации) и поведенческие реакции (к примеру, прерывание или избегание активности). Страх боли может способствовать фокусировке внимания человека на связанных с болью стимулах (Asmundson, Kuperos, & Norton, 1997; McCracken, 1997), а также избеганию ранее привлекательной для человека активности, которая из-за боли может причинять ему дискомфорт (Crombez, Vervaet, Lysens, Baeyens, & Eelen, 1998; Vlaeyen & Linton, 2000). Избегающее поведение ухудшает физическое состояние пациентов и вносит значительный вклад в развитие у них чувства собственной беспомощности и дезадаптации. Хотя, наиболее вероятной оценкой такого стрессора, как хроническая боль, является восприятие её, как угрозы, зачастую пациенты также переживают потерю/утрату, как реакцию на возникшую у них боль. Первичная оценка боли, как потери, запускает депрессивную реакцию у пациентов и обостряет переживаемое ими чувство собственной беспомощности, что снижает вероятность использования ими адаптивного совладающего поведения. Оценка внешнего стрессора, как вызова, является в большей степени адаптивной оценкой, позволяющей пациентам использовать адаптивные копинг-стратегии. Неудивительно, что такая первичная оценка стресса не так часто встречается у больных с хронической болью (Unruh & Ritchie, 1998). В исследованиях, изучающих оценку экспериментально созданной боли испытуемыми, было выявлено, что у мужчин чаще отмечается оценка боли, как вызова, а у женщин – оценка боли как угрозы (Sanford, Kersh, Thorn, Rich, & Ward, 2002).

Вторичная оценка стрессора

Верования пациентов

Вера пациентов в собственную самоэффективность и способности совладания со стрессором были названы вторичной оценкой в трансакционной модели стресса. У пациентов с хронической болью были выделены определённые верования, ожидания, связанные с их болезненным состоянием, а также автоматические мысли, возникающие у них в ожидании боли или в ответ на неё. Люди, постоянно переживающие хроническую боль, задумываются о её причинах и способах возможного излечения. У пациентов, страдающих хронической болью, отмечаются не только личностно, но и культурно обусловленные верования и ожидания по поводу их боли (например: «если ты испытываешь боль, нужно отдыхать и опасаться ретравматизации»). Больные с хронической болью также имеют определённые мысли, ожидания и верования по поводу таких вопросов, как: насколько они могут контролировать собственное состояние, как они могут совладать с ним, как влияют их стратегии совладания с болью на испытываемую ими боль.

Когниции (мысли)

В отличие от верований и ожиданий пациентов, (Wrubel, Benner, & Lazarus, 1981), когниции (мысли) возникают в некоторой степени механистично в ответ на порождающие их обстоятельства, из-за чего они получили название «автоматических мыслей» (Beck, 1976; Thorn, 2004). Согласно результатам исследований, у пациентов с болевыми синдромами наблюдается высокая выраженность тенденции к демонстрации негативных и искажённых автоматических мыслей, а также высокая выраженность тенденции к сообщению окружающим людям о собственной боли, связанной с ней дисфункциональности, депрессии и низкой способности к регулированию собственного состояния (Jensen, Turner, Romano, & Karoly, 1991). Сниженный уровень способности к саморегуляции в таких случаях может быть связан со специфическими для болевых синдромов когнитивными ошибками (Flor & Turk, 1988). В наибольшей степени на восприятие и преодоление боли оказывает влияние такой когнитивный механизм, как «катастрофизация». Катастрофизация часто рассматривается, как один из наиболее важных факторов прогнозирования дальнейшей адаптации и уровня функциональности пациентов (Sullivan et al., 2001). Катастрофизирующие боль мысли могут быть частью процесса вторичной оценки стрессора или частично – попыткой совладания со стрессом, вызванным хронической болью  (Thorn, Rich, & Boothby, 1999).

Совладание с хронической болью

Совладание с хронической болью включает в себя когнитивные и поведенческие попытки пациентов справиться с переживаемым ими стрессом и, в конечном счете, оказывают влияние на исход адаптации человека к этому стрессу, в которую входит социальное функционирование, нравственный аспект и поддержание соматического здоровья (Lazarus and Folkman, 1984).

Когнитивные стратегии совладания с болью могут оказывать влияние на восприятие её интенсивности, а также на восприятие интенсивности связанных с болью стрессоров. Поведенческие стратегии совладания с болью направлены на такие изменения пациентами собственного поведения, которые позволили бы им смягчать боль, снижать негативное воздействие боли на другие сферы жизни, а также управлять связанными с болью стрессорами. Копинг-стратегии часто разделяют на поведенческие и когнитивные, но различия между ними не являются ригидными; данные типы стратегий совладающего поведения являются тесно связанными между собой.

Необходимость в совладании не связана с адаптивностью ответной реакции человека на боль. Например, если релаксирующие упражнения не позволяют достичь снятия мышечного напряжения и спокойствия, с их помощью всё же можно достичь эффекта совладания с болью, т.к. они являются толчком к её преодолению (Keefe, Lefebvre, & Smith, 1999). Также, такая стратегия, как экспрессивное болевое поведение, направленное на получение поддержки и внимания, может не быть адаптивной, но если такое поведение является попыткой совладания со стрессом, оно подходит под определение совладающего поведения (Hewson, 1997).

Большинство ранних исследований, посвящённых стратегиям совладания с болью, использовали рационально выведенные категории для обозначения различных стилей совладания. Lazarus и Folkman (1984) различали эмоционально-ориентированные и проблемно-ориентированные копинги. В связи с проблемой хронической боли, проблемно-ориентированный копинг включает в себя стратегии, целью которых является изменение или контроль стрессора (например, режима активности и отдыха), тогда как целью эмоционально-ориентированного копинга является управление эмоциональной реакцией на стрессор (например, катастрофизация, возможность самоутверждения через совладание с болью). Brown и Nicassio (1987) утверждают, что пассивные стратегии совладания с болью являются попыткой переложить ответственность по управлению болью на внешние источники (например, на врачей и других медицинских специалистов); также, пассивные стратегии совладания с болью могут проявляться в бездействии пациентов по отношению к собственному состоянию. Активные стратегии совладания с болью заключаются во взятии на себя ответственности за управление собственной болью и предпринятие попыток снижения интенсивности боли, а также продолжения жить полной жизнью, несмотря на боль. Также, стратегии совладания могут быть разделены на сфокусированные на болезни (ориентированные на болезнь) и сфокусированные на здоровье (ориентированные на здоровье) (Jensen, Turner, Romano, & Strom, 1995). Большинство подходов к лечению боли поощряют использование пациентами ориентированных на здоровье и согласующихся со здоровым образом жизни копинг-стратегий, таких, как физическая активность или релаксация. Напротив, сфокусированные на болезни копинг-стратегии используются пациентами, которые приняли на себя «роль больного» и продолжают подходить к совладанию с хронической болью так, как пытались совладать с острой болью (например, используя такие стратегии, как постельный отдых или приём медикаментов).

Вне зависимости от используемой терминологии, различия в выборе стилей совладания с болью зависят от множества факторов. Зачастую подразумевается, что копинг-стратегии делятся на активные (например, отвлечение внимания от боли) и адаптивные и на пассивные (например, приём медикаментов, снижающих боль, молитва или надежда на улучшение состояния) и неадаптивные. Большинство исследователей утверждают, что использование «активных», «проблемно-ориентированных» и «сфокусированных на здоровье» копинг-стратегий (например, физические упражнения, продолжение активности, несмотря на боль, самоутверждение через совладание с болью) связано с наилучшим психологическим и физическим функционированием человека. С другой стороны, «неадаптивные» копинг-стратегии, которые также описываются, как «пассивные», «эмоционально-ориентированные», «сфокусированные на болезни» (например, отдых, обусловленный болью, поиск поддержки и утешения со стороны других людей, использование медикаментов, катастрофизация боли) часто обусловливают слабую степень функциональности.

Перевод Татьяны Ивановой