Преодоление хронической боли: копинг-модель оценки стресса. Часть 2.

Интервенции, направленные на активизацию конструктивных стратегий совладания с болью и управление собственным состоянием

Следующая часть данной главы посвящена работе с людьми, страдающими хронической болью, позволяющей им изменить восприятие боли и минимизировать её влияние на собственную жизнь. Помощь таким людям в поддержании или восстановлении функциональности (трудоспособности) является очень сложной задачей. Некоторыми из препятствий к достижению этой цели являются мотивационные затруднения, такие, как депрессия, тревога и чувство собственной беспомощности, проявляющиеся у пациентов. Тем не менее, большинство имеющихся данных исследований утверждают, что результат повышения функциональности индивида в большей степени зависит от физических и медицинских причин, на которые и опирается прогноз, касающийся адаптации пациентов к условиям хронической боли. Очевидно, что достижение цели повышения или поддержания функциональности пациентов в большей степени зависит от их способности заботиться о себе и управлять собой, нежели от других факторов. Так, Von Korff (1999) считает, что успешная адаптация к хронической боли «в большей степени зависит от эффективной заботы пациентов о себе (например, использования ими физических упражнений, поддержания трудовой активности, правильный приём медикаментов), чем от качества медицинских диагностических и терапевтических вмешательств» (с.363).

Разумное поведение, направленное на управление болью, должно включать следующие компоненты: 1) возвращение или поддержание трудовой или семейной активности; 2) использование эффективных телесных механизмов совладания с болью; 3) регулярное обращение за медицинской помощью и поддержание адекватного лечения; 4) развитие установки на принятие собственной боли и готовности воспринимать себя, как успешную личность, несмотря на боль; 5) управление собственными мыслями и эмоциональным состоянием, а также собственным взаимодействием с другими людьми с учётом хронически переживаемой боли (см. Gatchel, 2005, c. 185; Turk, 2002).

Когнитивно-бихевиоральная терапия, направленная на активацию управляющего болью поведения

Эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) подтверждается множеством эмпирических исследований  (Gil, et al., 1996). Исходя из этого когнитивно-бихевиоральная терапия является «золотым стандартом» психологической помощи при хронической боли. Мета-анализ подтверждает успехи данной терапии, несмотря на то, что их достижение не всегда измеримо. Morley, Eccleston, и Williams (1999) исследовали применение когнитивно-бихевиоральной терапии при головной боли и выявили, что в сравнении с контрольной группой, в лечении группы пациентов, страдающих болью, с помощью метода когнитивно-бихевиоральной терапии были достигнуты определённые успехи. В сравнении с альтернативными типами лечения, КБТ показывает статистически достоверно лучшие результаты в достижении конструктивных когнитивных стратегий совладания с болью и выражения боли, но не показывает статистически значимых результатов в снижении негативных когнитивных стратегий совладания с болью и достижении лучшего социального функционирования. Многосторонний мета-анализ бихевиоральной терапии или КБТ при головной боли показал, что данный метод является хорошим эквивалентом фармакотерапии и обеспечивает высшие результаты плацебо-эффекта в достижении контроля над частотой, интенсивностью и продолжительностью боли (Bogaards & ter Kuile, 1994; Goslin et al., 1999; Holroyd & Penzien, 1990). Новейший мета-анализ специфических типов боли подтверждает выводы предшествующего систематического обзора этого вопроса. Dixon, Keefe, Scipio, Perri, и Abernethy сообщают в своих публикациях о том, что применение КБТ при остеоартрите и ревматоидном артрите значительно снижает боль, но самые перспективные открытия применения этого методы были связаны с изменением не физического характера, как-то: самоэффективность, настроение и совладание с болью. Напротив, такие исследователи, как Hoffman, Papas, Chatkoff, и Kerns (2007) считают, что несмотря на то, что использование КБТ позволяет снизить интенсивность боли в спине, при её применении не достигаются значимые результаты в улучшении качества жизни пациентов и снижении у них депрессивных симптомов. При исследовании пациентов, страдающих симптомом раздражённой кишки, были выявлены эффективные результаты КБТ, выражающиеся в снижении брюшной боли, кишечной дисфункции, депрессии и тревожности у таких пациентов (Lackner, Mesmer, & Morley, 2004).

При применении техник КБТ для лечения пациентов с хронической болью используется чётко структурированный (зачастую пошагово прописанный) подход, направленный на поведенческие изменения или поддержание функционирования пациентов с помощью терапевтической работы с их мыслями и эмоциями. В КБТ подразумевается, что взаимодействие когниций и поведения является ключевой мишенью регулирования хронической боли. КБТ отличается от традиционных медицинских способов управления хронической болью тем, что в биомедицинских подходах главной целью терапии является снижение воспринимаемой пациентом боли, тогда как КБТ подход направлен на снижение негативного влияния, оказываемого болью на жизнь человека, т.е. на поддержание полноценного функционирования индивида, несмотря на боль. Зачастую с помощью КБТ можно снизить интенсивность воспринимаемой боли, но это не является главной целью данного терапевтического подхода.

Какие компоненты КБТ являются самыми важными?

Известно, что когнитивно-бихевиоральная модель часто подвергается критике при попытках включения её в терапию хронической боли. Когнитивно-бихевиоральная терапия часто сочетает в себе когнитивные и поведенческие техники. Поведенческие компоненты КБТ включают в себя техники релаксации, биологической обратной связи и регулятивные поведенческие стратегии, тогда как когнитивные компоненты представлены когнитивным переструктурированием и когнитивным совладанием с болью, а также тренировкой необходимых для этого навыков. Когнитивное совладание включает в себя такие техники управления болью, как отвлечение внимания от боли, реинтерпретация болезненных ощущений, позитивное самоутверждение при совладании с болью, а также техники работы с образами. Когнитивное переструктурирование подразумевает идентификацию и модификацию дисфункционального мышления. В применении к лечению хронической боли, специфика когнитивного переструктурирования заключается в идентификации и снижении выраженности дисфункциональных когниций, связанных с болью.

Когнитивные компоненты КБТ

Когнитивное переструктурирование

Эффективность когнитивной терапии при расстройствах настроения была подтверждена во многих исследованиях (cf., Beck, 1995). Когнитивные компоненты КБТ при терапии хронической боли также были признаны в качестве эффективных (Kerns, Turk, Holzman, & Rudy, 1986; Knapp & Florin, 1981; Mitchell &White, 1977). Thorn (2004) описывает структуру когнитивных терапевтических программ, составленных для лечения хронической боли, как состоящую из трёх фаз. Первая фаза включает осознание важности оценки стресса и принятие решения относительно совладания с ситуациями, вызывающими стресс (совладания со связанными со стрессом мыслями, образами, чувствами, поведением и болью). На второй фазе происходит опознание, подвержение сомнению и переструктурирование дезадаптивных автоматических мыслей. Фокусировка на когнитивных искажениях не означает изменения содержания мышления, но означает разделение эмоций и мыслей. В результате такой терапии мысли становятся «всего лишь мыслями» путём смещения власти их исключительной «истинности». Третья фаза терапии посвящена обучению пациентов опознанию более глубоких, не только ситуативно обусловленных автоматических мыслей. Когда человек начинает понимать, что многие из его верований и убеждений не являются полностью отражающими истинное положение вещей, он становится более чувствительным к идее взятия на себя ответственности по управлению собственной болью и перестаёт полагаться исключительно на лечебные процедуры и считать, что его здоровье целиком зависит от медицинских специалистов. Глубинные убеждения, связанные с болью, отражают восприятие человека себя, как страдающего болью. К несчастью, с увеличением продолжительности боли и обусловленных ей проблем, пациенты часто начинают считать себя хронически больными и неполноценными, а также принимать на себя соответствующую этим глубинным убеждениям роль. Такие пациенты продолжают придерживаться избегающих стратегий совладания с болью и зачастую безуспешно искать эффективной медицинской помощи. Целью помощи таким пациентам является развитие у них в большей степени ориентированных на поддержание здоровья стратегий совладания с болью.

Когнитивные копинг-стратегии

Многие исследования посвящены изучению того, являются ли когнитивные копинг-стратегии эффективнее других стратегий совладания с хронической болью (e.g., Edwards & Fillingim, 2005; Jensen, Nielson, Turner, Romano, & Hill, 2003; Keefe, Affleck, et al., 1997). Вопрос, касающийся того, являются ли определённые копинг-стратегии наиболее эффективными для определённых типов людей или же стоит применять глобальную оценку эффективности копинг-стратегий без учёта индивидуальных особенностей пациентов (например, их темперамента или индивидуальной оценки стресса), в настоящее время является научной проблемой. Многие исследователи затрагивают тему роли индивидуальных различий в применении различных терапевтических методов, т.к. данными различиями может определяться конечная эффективность терапии. Возможно, по указанной выше причине мы часто сталкиваемся с противоречивыми результатами исследований. Тем не менее, некоторые обобщения, касающиеся данной темы, всё же могут быть сделаны. К примеру, наличие у пациентов искажённых негативных когниций (катастрофизирующего мышления, негативного самовосприятия, негативного восприятия социальных взаимодействий с другими людьми) может обусловливать использование ими неадаптивных когнитивных стратегий. Многочисленные научные исследования отражают выраженные корреляции между когнитивными ошибками и слабой способностью к регулированию боли у пациентов. Также, такие стратегии совладания с болью, как опора на молитву и надежду на улучшение состояния аналогично были связаны с дисфункциональностью пациентов, хотя данные о такой взаимосвязи не отличались столь же яркой выраженностью (Dozois, Dobson, Wong, Hughes, & Long, 1996; Geisser, Robinson, & Henson, 1994). Примером данных когнитивных стратегий являются следующие высказывания пациентов: «Я надеюсь, что эта ситуация как-нибудь разрешится», «Я молюсь о том, чтобы моя боль прекратилась», «Я верю, что когда-нибудь врачи смогут избавить меня от боли». Кроме того, польза такой когнитивной стратегии совладания с болью, как отвлечение внимания от боли или использование развлечений с этой целью (например, «я смотрю телевизор, чтобы отвлечься от боли») не была подтверждена. Хотя, в некоторых исследованиях были найдены взаимосвязи между применением стратегии отвлечения внимания от боли и позитивным конечным результатом лечения, многие другие исследования не подтверждают наличие данной взаимосвязи; новейшие результаты исследований свидетельствуют о том, что стратегии отвлечения внимания от боли могут способствовать обострению боли при её хронических формах (Hill, 1993; Riley, Robinson, & Geisser, 1999; Robinson et al., 1997). В конечном счете, результаты исследований показывают, что использование позитивного самовосприятия в качестве стратегии совладания с болью (например, «Я концентрируюсь на убеждении себя в том, что я могу выполнять свои дела и обязанности, несмотря на боль, и в будущем обязательно буду чувствовать себя лучше») связаны с наилучшей степенью регулирования пациентами хронически возникающей у них боли (Hill, 1993; Riley et al., 1999; Van Lankveld, Van’t Pad Bosch, Van De Putte, Naring, & Van Der Straak, 1994).

Принятие боли, как когнитивная стратегия совладания с болью

Результаты исследований показывают, что пациенты, принимающие свою хроническую боль, как данность, в меньшей степени остро и выраженно воспринимают возникающую у них боль, в меньшей степени страдают связанным с болью дистрессом и депрессией, в меньшей степени склонны избегать активности, а также отличаются высоким уровнем каждодневного функционирования (McCracken, 1997). Под «принятием» здесь подразумевается осознание того, что хроническая боль не всегда является излечимой, но при этом её наличие не отменяет стремления к качественной жизни и не отменяет получения удовлетворения от жизни, несмотря на боль, а хроническая боль и дезадаптация – не одно и то же. Фактически, главной целью КБТ является помощь пациентам в принятии их боли и расширении их восприятия себя за пределы идентификации с собственным страданием и дисфункциональностью (Morley, Shapiro, & Biggs, 2004).

McCracken (2004) предлагает использование КБТ для помощи пациентам, страдающим хронической болью, наиболее значимой целью лечения которых является принятие ими своей боли (но не смиренная покорность и подчинение ей), что позволяет им переосмыслить собственную жизнь на ценностно-смысловом уровне вместо того, чтобы гнаться за результатами сомнительного лечения. На понятийном уровне предложенный McCracken подход, базирующийся на расширении осознанности и принятии боли, как способах снижения стресса, схож с предложенным Kabat-Zinn (1990) подходом. Основанный на расширении осознанности подход к снижению стресса учит пациентов проявлять наблюдательность по отношению к возникающим у них мыслям и телесным ощущениям. Результаты некоторых независимых исследований подтверждают эффективность метода тренировки осознания при его применении к терапии пациентов, страдающих хронической болью (Chang et al., 2004; Kabat-Zinn, Lipworth, & Burney, 1985). Мета-анализ 20 исследований показывает, что данный метод является результативным в отношении людей как с клинически обусловленными, так и с другими проблемами и позволяет им улучшить своё самочувствие как на физическом, так и на ментальном уровне (Grossman, Niemann, Schmidt, & Walach, 2004).

Ценность поведенческих копиг-стратегий

Пациенты, страдающие хронической болью, часто используют привычные для них и устоявшиеся поведенческие паттерны совладания с болью неадаптивного характера, которые зачастую приводят к увеличению боли и снижению их общего уровня функционирования. Существует множество поведенческих навыков совладания с болью, которые позволяют эффективность снижать интенсивность боли и её влияние на другие сферы жизни пациентов. Обсуждение некоторых из таких навыков приведено ниже.

Известно, что мышечное напряжение и беспокойство обостряет интенсивность боли, исходя из чего одним из важнейших навыков поведенческого совладания с хронической болью является мышечная релаксация. Суть данного метода состоит в расслаблении каждой из главных групп мышц, которое осуществляется с помощью вербальной инструкции, наглядной демонстрации и получения от пациентов обратной связи. Пациенты, использующие данный метод дважды в день с целью освоения небольшой практики, позволяющей им осознать возникающее у них напряжение и достичь расслабления, осваивали его в кратчайшие сроки с минимальными усилиями (Waters, McKee, & Keefe, 2004). Для отработки навыков расслабления также часто применяются методы биологической обратной связи, электромиограммы или изменения электропроводимости кожи. Такие методы позволяют получить информацию о физиологических коррелятах напряжения, таких как мышечный тонус, температура кожи и её электропроводимость (Andrasik, 2004). С помощью данных методов пациенты быстро обучаются опознавать физиологические симптомы напряжения, которые сигнализируют о необходимости расслабления, а также замечать различия между состояниями напряжения и расслабления.

Многие пациенты, страдающие хронической болью, стараются избегать боли путём поддержания пассивного состояния. В действительности же, страх боли или ретравматизации является одной из главных причин дезадаптации и нетрудоспособности таких пациентов (Boersma & Linton, 2005). По предварительным результатам исследования на малых выборках было выявлено, что связанный с болью страх зачастую препятствует физической активности пациентов. Выполнение предписанной лечением физической активности в поэтапной и упорядоченной форме позволяет снизить выраженность связанных с болью страхов и опасений и повысить уровень адаптивности и функциональности пациентов (Boersma et al., 2004; Vlaeyen, de Jong, Geilen, Heuts, & Breukelen, 2002).С другой стороны, некоторые пациенты, страдающие хронической болью, становятся чрезмерно активными при улучшении состояния и поддерживают эту активность в течение длительного времени, что в конечном итоге может вновь усугубить их состояние. Обучение пациентов поддержанию сбалансированного цикла работы-отдыха очень важно, т.к. его соблюдение позволяет им избежать как пассивности, так и чрезмерного перенапряжения и усугубления болезненного состояние вследствие этого. Пациентам важно научиться планировать собственный день таким образом, чтобы ими было выделено время как на интересующую их активность, так и на отдых, а также минимизировать время, проводимое ими лежа в кровати (Keefe, Jacobs, & Edwards, 1997). Расстройства, связанные с хронической болью, зачастую способствуют социальной изоляции и отказу от приносящей удовольствие и пользу активности со стороны пациентов. Очень часто такие пациенты воспринимают себя, как неспособных справиться с деятельностью, которая раньше приносила им удовольствие. Из-за навешивания на себя ярлыка неспособных справиться с трудной деятельностью, зачастую они считают, что такая ранее приятная для них деятельность, как двигательная активность или проведение времени с внуками, теперь является закрытой для них. Таким образом, в терапии данных пациентов становится важным поощрение их участия в приятной для них деятельности. С помощью специальных техник в терапии поощряется доставляющая удовольствие пациентам деятельность, благодаря чему они начинают воспринимать активность, как ценность (Williams, Gehrman, Ashmore, & Keefe, 2003).

Люди, не имеющие способности к ассертивной коммуникации, могут использовать болевое поведение для сообщения другим людям об испытываемой ими боли (Sullivan, Martel, Tripp, Savard, & Crombez, 2006). По причине того, что уверенная в себе коммуникация часто вызывает негодование и обиду со стороны тех, на кого она направлена, овладение навыком такого стиля общения очень полезно для пациентов, т.к. данный навык позволяет им более доступно и уверенно сообщать окружающим их людям об испытываемой ими боли (Turner, Clancy, McQuade, & Cardenas, 1990). Для того, чтобы такого рода поведенческие навыки были сформированы, очень важно создать благоприятную и безопасную окружающую атмосферу. Помощь больным в развитии таких навыков должна быть направлена на их формирование во всех основных сферах жизни – трудовой, семейной, домашней и т.д., чтобы побудить их к развитию способности управления возникающей у них боли.

Как кратковременные, так и долговременные цели такой терапии направлены на постепенное увеличение активности пациентов (Johansson et al., 1998; Keefe, Abernethy, & Campbell, 2005). Примером долговременной цели терапии может стать постепенное увеличение каждодневной активности пациента, тогда как примером кратковременной цели является проведение пациентом как можно меньшего количества времени на больничной койке или в кровати. Другой важной задачей поведенческой терапии является расширение репертуара используемых пациентами навыков совладания с болью. Важно, чтобы усилия пациентов были направлены на предотвращение возможных рецидивов  (Keefe, Beaupre, Gil, Rumble, & Aspnes, 2002). Этот профилактический процесс включает в себя обучение пациентов постоянному наблюдению за собственным состоянием, симптомами и признаками возможного рецидива (Keefe, Abernethy, et al., 2005).

Освещение возможных будущих перспектив развития данной темы

Традиционная биомедицинская модель, согласно которой диагностика и лечение хронической боли длится в течение многих лет, является устаревшей. Современное медицинское и научное понимание механизмов, открывающих пациентам с хронической болью возможность жить полноценной жизнью, начало формироваться сравнительно недавно. Очевидно, что учёт индивидуальных различий между пациентами в оценке возникающей у них хронической боли и касаемых её мыслях, верованиях и установках является важнейшей частью планирования и реализации психотерапевтической работы с ними. К тому же, при планировании лечения необходимо учитывать индивидуальные предпочтения пациентов, касающиеся выбора наиболее оптимальной для них терапии, т.е. очень важно придерживаться индивидуального подхода к каждому пациенту. Кроме того, необходимо учитывать влияние индивидуально-личностных особенностей пациентов на выбор ими определённых стратегий совладания с болью, на возникновение у них тех или иных автоматических мыслей, убеждений, верований и установок, касающихся их боли, что долгое время игнорировалось в биомедицинских подходах и вызывало у пациентов чувство неудовлетворённости лечением. Результаты новейших исследований, посвящённых изучению роли личностных особенностей пациентов в преодолении боли, могут быть использованы для разработки основы лечения таких больных в будущем.

Новейшие научные разработки позволяют использовать психодиагностическое тестирование в качестве инструмента, позволяющего изучать стратегии совладания с болью. Примером такого теста является Опросник Преодоления Боли (De Vlieger, Van den Bussche, Eccleston, & Crombez, 2006), включающий в себя субшкалу оценки тяжести совладания с болью, субшкалу поддержания качества жизни, несмотря на боль, и субшкалу оценки принятия не поддающейся устранению боли. В результате исследования с применением данной методики было выявлено, что пациенты, фокусирующиеся на преодолении проблемы боли и решении данной проблемы, отличаются повышенным вниманием к возникающим у них болезненным ощущениям и повышенным уровнем их катастрофизации, тогда как пациенты, умеющие поддерживать качественный уровень жизни и находить в ней новые смыслы, несмотря на боль, характеризуются менее выраженным вниманием к боли, меньшей её катастрофизацией, меньшей выраженностью дистресса и дезадаптации. Валидизаций Опросника Преодоления Боли может в конечном результате обеспечить медицинских специалистов информацией о том, как пациенты совладают с возникающей у них болью, которую очень важно получить в начале лечения для дальнейшего его планирования, адаптации и подбора оптимальных методов лечения. Этот новый метод может использоваться для выявления сильных сторон и предпочтений личности, а также её индивидуальных стилей совладания с болью, что может быть успешно применено для разработки программ эффективного лечения  (Heapy, Stroud, Higgins, & Sellinger, 2006).  

Такой подход к терапии в конечном счете обеспечивает повышение степени приверженности пациентов лечению и их удовлетворённости лечением, что улучшает его результаты. Также, такой подход гарантирует, что время не будет потрачено зря, и снижает вероятность того, что пациенты будут разочарованы и лечении и откажутся от него. Работа, направленная на повышение мотивации пациентов, также открывает многообещающие перспективы в лечении и повышении приверженности лечения со стороны пациентов (Jensen, 2005; Jensen, Nielsen, & Kerns, 2003). Изначально мотивационное консультирование (интервьюирование) было рассчитано на людей, страдающих зависимостью от алкоголя или наркотиков, но в дальнейшем данный подход стал эффективно применяться и для помощи людям с другими проблемами, связанными с необходимостью поддержания здорового образа жизни и поведения (Miller & Rollnick, 2002). В частности, применение данного подхода для лечения пациентов, страдающих хронической болью, показывает многообещающие результаты (Habib, Morrissey, & Helmes, 2005; Jensen, 2005).

В данной главе были указаны стратегии совладания с болью, способствующие повышению уровня функционирования и качества жизни пациентов. Таким образом, использование этих стратегий и тренировка навыков их применения в психотерапии позволяет увеличить вероятность возвращения пациентов к работе или, по крайней мере, минимизировать выраженность их дезадаптации.

Резюме

Пациенты, страдающие хронической болью, отличаются друг от друга. Некоторые из них используют адаптивные и эффективные стратегии совладания с хронической болью, другие же тонут в море отчаяния, беспомощности и безнадёжности. Одним из таких отличительных факторов, влияющих на адаптацию пациентов, является выбор ими копинг-стратегий и средств, позволяющих им поддерживать свою жизнь, несмотря на неумолимую боль. Существуют богатые эмпирические данные, свидетельствующие о том, что личные верования, эмоции и ценности пациентов лежат в основе предпочитаемых ими копинг-реакций, исходя из чего очевидно, что причина ухудшений или дезадаптации часто кроется в индивидуально-личностных особенностях пациента и особенностях его личного опыта. Вне зависимости от подхода, которого мы придерживаемся, конечной целью любой интвервенции, направленной на управление болью, является повышение самоэффективности и актуализация ресурсов нуждающегося в помощи человека. В наши задачи входит поощрение пациентов к обогащению имеющегося у них репертуара навыков поддержания себя, которые позволят им жить максимальной полной жизнью, несмотря на боль, вместо того, чтобы бесконечно гнаться за новыми возможностями лечения. Критерием успеха терапии является отказ пациента от восприятия себя, как человека, страдающего хронической болью, и переход к восприятию себя, как успешного человека, несмотря на наличие хронической боли. Тем не менее, именно этот переход из пункта А в пункт В является серьёзным вызовом для терапии.

Перевод Татьяны Ивановой