Marie-France Coutu, Raymond Baril, Marie-Jose Durand, Daniel Cote, Annick Rouleau and Genevieve Cadieux

Реабилитационный центр, Universite de Sherbrooke, Longueuil, Qu´ebec, Canada

Institut de recherche Robert-Sauve en sante et securite du travail, Montreal, Quebec, Canada

Абстракт. Предшествующие исследования фокусировались на рассмотрении представлений пациентов о болезни, которые связывались со степенью достижения ими поддерживающего здоровье поведения. Удивительно, что представления о боли, в особенности, в контексте реабилитации (возвращения пациентов к работе) исследовались редко.

Цель: проведение всестороннего исследования представлений о боли (восприятия боли) рабочими, находящимися на больничном в связи с устойчивой скелетно-мышечной болью и проходящими курс интенсивной реабилитационной программы.

Методы: в исследовании использовался качественный метод структурного интервью, которое проводилось с 16 испытуемыми (мужчинами и женщинами) три раза в течение прохождения ими реабилитационной программы и через месяц после того, как они были выписаны. Анализ данных базировался на нарративном (повествовательном, описательном) подходе.

Результаты: в результате исследования было выяснено, что восприятие боли является показателем типа активности (действий) пациентов, готовых непосредственно контролировать возможные последствия их боли. В контексте реабилитации, возвращающей пациентов к работе, мы идентифицировали возникающие у них изменения «статуса кво» в восприятии ими боли, которые в конечном итоге способствовали или не способствовали возвращению пациентов к работе.

Дискуссия: настоящее исследование наиболее ярко освещает осознание таких типов восприятия боли пациентами, которые облегчают их возвращение к работе.

Ключевые слова: доверие; позиции (отношение, установки); беспомощность; реабилитация, позволяющая вернуться к работе; скелетно-мышечные нарушения.1.      1.1. Введение.

Ежегодно многие рабочие лишаются возможности трудиться из-за возникающей у них беспомощности вследствие скелетно-мышечных нарушений (MSD) [9, 10]. К счастью, большинство из этих рабочих возвращаются к работе в течение недели. Однако у 8% рабочих наблюдаются устойчивые боли; они не могут вернуться к работе, и их реабилитация требует половины государственных расходов провинции Квебек [9, 10]. Многие исследования изучают боль в острой (менее 4 недель) ([17]) и подострой (4-12 недель) фазах, вследствие чего не удаётся установить прогностические факторы длительной беспомощности пациентов, вызванной продолжительной болью (более 12 недель) [37, 44, 52, 61]. В настоящее время признано, что такая ситуация должна быть проанализирована и понята для успешной биопсихосоциальной работы с пациентами[58]. Такой подход позволяет нам понять личность пациента в контексте её взаимодействий с окружающей средой [35]. Удивительно, что физическое повреждение или боль слабо коррелирует с беспомощностью и дезадаптацией [19, 53, 59]. Фактически, Waddell и Burton [58] подчеркивают важность психосоциальных факторов, таких, как негативные ожидания, связанные с болью, или дисфункциональные страхи, в развитии длительной дезадаптации (беспомощности) вследствие устойчивой боли.

Модель избегания страха, развитая Vlaeyen и др. [55, 57] позволяет нам понять роль негативных ожиданий, связанных с болью, в развитии и сохранении дезадаптации пациентов. В соответствии с этой моделью, болевой опыт пациентов, вызванный повреждением или возникающий у них при совершении движений, часто интерпретировался ими, как катастрофический (наблюдалась катастрофизация боли). Это, в свою очередь, вызывало страх и беспокойство и являлось причиной избегания пациентами любой другой или аналогичной активности, которая могла бы вызвать боль. Данная стратегия позволяла снизить тревогу на короткое время, но со временем поддержание и культивирование страха снижало психосоциальную адекватность (адаптацию) пациентов и способствовало возрастанию у них депрессивных симптомов [55, 56]. Главным образом, данная модель центрирована на личности (индивидууме) и поэтому не позволяет осуществить объективную оценку работы пациентов и окружающей их среды во взаимодействии с ними. Фактически, определённые ожидания и тревоги пациентов по поводу их работы появляются в соответствии с наблюдающейся у них тенденцией к невозможности вернуться к работе (тенденцией к невозвращению к работе) [12, 18, 49].

До сих пор исследования по реабилитации (возвращению трудоспособности пациентам) рассматривали линейный процесс возвращения к работе с устойчивым прогрессом и проводились до момента возвращения пациентов к работе. Однако, в действительности, такой вектор направления исследований часто способствует изучению исключений из правил, а не настоящего положения дел [34]. Исследование, проведённое под руководством Loisel et al. [34] показало, что процесс возвращения к работе не является линейным процессом, и в нём наблюдается как прогресс, так и фаза плато, и даже иногда регресс. Наша задача – лучше понять факторы, являющиеся пусковыми механизмами для возникновения этих фаз. Результаты научных исследований психологии здоровья показывают, что способы индивидуальной интерпретации и восприятия болезни связаны с тем, какое совладающее с болезнью поведение используют больные [38, 41, 54].

Восприятие болезни пациентами может быть обусловлено их личными мыслями, верованиями и отношением к болезни, как к специфическому «объекту», которое обычно обусловлено их представлениями о здравом смысле (соотносится со здравым смыслом) [25].  Здравый смысл модели саморегуляции [30, 31] помогает объяснить восприятие болезни пациентами, побуждающие их поведение импульсы и эмоциональные реакции на болезнь. Пациенты формируют их внутреннюю картину болезни на основании информации из различных источников. На основе восприятия собственной болезни пациенты развивают план действий по её преодолению [29]. Впоследствии, вероятно, они изменяют собственное восприятие болезни и собственную активность в свете оценки достигнутого ими прогресса.

Интересно, что социологическая и антропологическая литература одобряет исследования представлений о болезни в перспективе развития. Такое направление исследований может помочь пролить свет на результаты исследования Loisel и др. [34], указывающих на существование нескольких фаз процесса возвращения к работе. Терапевтическая работа может определяться индивидуальным развитием представлений о болезни у пациентов, происходящим за короткое или длительное время. Согласно Bury [6], болезнь может быть пусковым механизмом, нарушающим, сбивающим жизненную траекторию пациента. Такое нарушение может быть определено как поворотный момент в жизни человека и может повлечь за собой сбой привычного ритма жизни пациента [4]. Это может привести к изменениям восприятия болезни пациентами, которые были сформированы ими ранее [1, 25]. Такое нарушение впоследствии может оказывать влияние на развитие новых стратегий совладания с ситуацией [6]. Таким образом, рассмотрение данного направления редко использовалось в прикладном контексте реабилитации больных (возвращения им трудоспособности). Настоящая статья посвящена глубокому исследованию изменений представлений о боли у пациентов, находящихся на больничном в связи со скелетно-мышечной болью, в течение длительного прохождения реабилитации (возвращения к работе) и сопоставляет представления пациентов о боли и специфический исход реабилитационного процесса (вернулся человек к работе или нет в конечном итоге). Настоящее исследование – часть более широкого проекта, изучающего факторы, являющиеся пусковыми механизмами для возникновения тех или иных фаз процесса возвращения пациентов к работе. Более узкой целью широкого проекта является понимание восприятия пациентами здоровья, болезни и боли в лонгитюдной перспективе и понимание причин таких представлений и способов совладающего с болезнью и болью поведения пациентов [2].

 1.2.  Материалы и методы

2.1.    Дизайн исследования

Данное лонгитюдное, описательное исследование анализирует сложные случаи болезни, из-за которых рабочие находились в длительном отпуске в связи с их болезнью и начали проходить курс междисциплинарной реабилитационной программы, позволяющей им вернуться к работе [16, 63]. В наших представлениях, не подтверждённых измерительными методами, существует восприятие боли в контексте работы, как обессиливающей. В социологической и антропологической литературе восприятия видятся как часть социального процесса, которая изменяется со временем и в результате взаимодействия с окружающей средой [22]. Способы, которые пациенты используют для управления собой и их восприятие могут быть выявлены методом интервью. По этой причине мы используем качественный подход для регистрации восприятия боли пациентами.

2.2.  Описание выборки

В нашем исследовании принимали участие 16 рабочих, проходящих экспериментальную реабилитационную программу, позволяющую им вернуться к работе, восстановить свою трудоспособность. Критериями включения пациентов в исследование были: 1) первый эпизод боли, длящийся более 12 недель, который был компенсирован комиссией по делам здравоохранения Квебека; 2) возраст от 18 до 64 лет; 3) умение разговаривать на французском; 4) наличие права на возвращение к работе. Исключающими критериями были: 1) страдание от специфической патологии (такой, как инфекционные заболевания, нарушения обмена веществ, неоплазия, недавние переломы) и 2) тяжёлые психические расстройства, зафиксированные в медицинских архивах. Период исследования длился с января 2004 до декабря 2006. В течение этого периода 9 рабочих отказались от участия в исследовании. Главными причинами отказа были: незаинтересованность в исследовательском проекте, нехватка времени, непринятие вопросов и аудиозаписей. Двадцать человек согласились участвовать в данном исследовании и подписали соглашение на участие. Два из них отказались от участия в исследовании, не завершив его, и два были исключены из-за наличия серьёзных проблем с психическим здоровьем. Мы использовали качественные методы и не использовали статистических методов, однако соблюдали принцип единообразия при подборе испытуемых (наша выборка была однородной).

2.3.   Междисциплинарная программа реабилитации, позволяющая вернуться к работе

 Все участники исследования посещали интенсивную междисциплинарную программу, проходящую в клинике и базирующуюся на модели управления болью Sterbrook [36]. Программа была основана на простых базовых принципах и включала обеспечение уверенности пациентов в возможностях их возвращения к работе, уменьшение страхов и избегание боли и движений, вызывающих боль, а также позволяла вернуться к работе по завершении программы и подразумевала сотрудничество с заинтересованными лицами [14]. Данная программа фокусируется в большей степени на восстановлении способности к работе, чем на лечении болезни [35]. Модель Sterbrook основана на сочетании эффективности и доступной стоимости [36].

 

2.4.  Проведение интервью

На пациентах было проведено структурированное интервью. Проведение данного интервью было основано на модели здравого смысла и саморегуляции (наиболее оптимального способа саморегуляции) [30, 31]. Используемые вопросы были производными от Краткой объяснительной модели Интервью [33] и Объяснительной модели категорий болезни [62], которые предназначались для исследования представлений пациентов об их психических расстройствах. Наше интервью было проверено на предварительной фазе исследования. Конечная версия интервью включала такие темы, как представления о болезни, её восприятие (причины, симптомы, последствия, восприятие контроля болезни и т.д.), стратегии совладания с болезнью и отношения пациентов с работой и социальным окружением, институтами здоровья и системами страхования. У испытуемых спрашивалось, что является причиной их проблемы, что детерминирует её. Результаты исследования были защищены от влияния ситуативных настроений испытуемых.

 2.5.  Процедура исследования.

Каждый испытуемый был проинтервьюирован двумя исследователями в процессе прохождения им реабилитационной программы по возвращению трудоспособности на каждом переломном моменте, свидетельствующем о переходе на следующую стадию реабилитационного процесса: 1) в начале реабилитации; 2) когда была объявлена примерная дата возвращения к работе; 3) когда пациенты могли работать около 80% своего привычного рабочего времени; 4) месяц спустя после прохождения реабилитации. Дополнительное интервью использовалось в том случае, если участник реабилитационного процесса долго задерживался на одной из стадий, либо регрессировал к предыдущей, для предотвращения дальнейшей регрессии или остановки этого процесса. Интервью проводилось в клинической обстановке, за исключением финального интервью, которое проводилось с учётом удобства испытуемых – либо в домашних условиях, либо в условиях клиники. Интервью проводилось в течение часа (от 42 до 96 минут) и включало аудиозапись и письменный протокол, в котором за всеми участниками исследования сохранялась анонимность. Результат реабилитационного процесса (вернулся человек к работе или нет) оценивался в конце программы и через один-два месяца спустя. Финальный протокол исследования был одобрен Исследовательским Этическим Комитетом университета Sterbrooke. Исследование было бесплатным для участников; все испытуемые подписали согласие на участие в исследовании.

2.6.  Анализ данных

Контент-анализ был выполнен с использованием качественного, поддерживающего анализ данных исследования программного обеспечения. Исходные категории были выделены с помощью метода открытого кодирования. После выделения центральных категорий было применено избирательное кодирование для идентификации связи между этими категориями. Был применен метод строгого качественного контент-анализа Landry [26]. Во-первых, интервью было закодировано двумя кодировщиками, а затем эти коды были сравнены. Этот процесс продолжался до достижения между ними удовлетворяющего их согласия. Во-вторых, три исследователя и три их ассистента регулярно устраивали встречи для обсуждения и сравнения их анализа кодов интервью и старались достичь согласия в следовании рекомендациям Strauss и Corbin [51].

 1.3.  Результаты исследования

 3.1.   Испытуемые

Всего было проинтервьюировано 16 человек (10 мужчин и 6 женщин) во время прохождения ими реабилитации. Средний возраст испытуемых составил 40 лет (разница от 25 до 56 лет). Все испытуемые страдали хронической болью, длящейся свыше 13 месяцев с момента возникновения и до начала прохождения реабилитации (8-12 месяцев). У испытуемых наблюдался широкий спектр медицинских диагнозов, который был разделён на три группы: боль в верхней части тела, боль в спине и смешанная боль. Они работали на разных работах и часто имели опыт прохождения реабилитационных программ. Согласно классификации Hebert и др. [23], 13 испытуемых работали на производственных работах, один – в офисе и два других относились к смешанной категории. В конце реабилитационного процесса и месяц спустя 10 испытуемых вернулись к возможности работать в течение полного рабочего дня и 6 не смогли вернуться к работе из-за связанного с их работой бессилия (беспомощности, дезадаптации).

3.2.  Восприятие боли

Результаты исследования показывают, что испытуемые воспринимали боль, как «нормальную», «ненормальную (аномальную)», «необходимую (неизбежную)» или «реконструирующую (переструктурирующую их жизнь)». Изменения восприятия боли пациентами было связано со степенью, в которой они могли контролировать боль, предсказуемостью и интенсивностью боли. Пациенты описывают боль, как «нормальную» в контексте трудных последствий для работы (как затрудняющую процесс работы), когда они оценивают её, как предсказуемую (понятную) и находящуюся в некоторой степени под контролем. Пациенты воспринимают боль, как ненормальную, когда она не исчезает в течение некоторого времени, и врачи не могут определить вызывающее её повреждение. После того, как пациенты пытаются проявлять активность и сталкиваются с её снижением, они начинают оценивать боль, как неизбежную (необходимую). Когда пациенты начинают верить в существование способов контролировать боль, они переструктурируют собственное восприятие боли и включают в него то, что мы назвали «новым восприятием нормальной боли». В продолжении статьи детально представлены элементы восприятия боли до реабилитационной программы, в момент её прохождения и после окончания её прохождения.

3.3.  До прохождения реабилитационной программы.

3.3.1.  Восприятие «нормальной боли» (боли, как нормальной части жизни)

До прохождения реабилитационной программы многие испытуемые уже имели болевой опыт и описывали его как «нормальную» боль. Они называли её «связанной с работой болью» с тех пор, как она начала появляться в результате каждодневной тяжёлой и долгой работы. «Нормальная» боль воспринималась пациентами, как нечто неизбежное, нечто ожидаемое и знаемое ими очень хорошо (хорошо понимаемое). Некоторые пациенты не обращались за помощью к конкретным стратегиям лечения боли; многие рабочие сообщали о том, что контролируют процесс своего лечения.  Поэтому они не беспокоились по поводу их «нормальной боли».

«Мы, рабочие, никогда срочно не обращаемся к доктору. Обычно мы контролируем себя, держим себя в ежовых рукавицах. Мы знаем, обращение к врачам пользуется популярностью. Но мы получаем так много повреждений на работе, что относимся к этому нормально» (испытуемая 18, вернулась к работе, Интервью 1)

 3.3.2.  Использование боли, как социального регулятора (регулятора социальных взаимодействий)

Представления о боли, как о «нормальной» сопровождались устойчивым восприятием её, как положительной ценности и проявлялось у работников физического труда в предпочтении переносить боль без беспокойства, жалоб или соблюдения предосторожностей в работе. Интервьюеры открыли, что такая возможность восприятия боли основана на индивидуальном восприятии себя пациентами и на том, готовы ли они пойти на неизбежно связанный с их сферой работы риск. Испытуемые сообщали, что другие члены их рабочего коллектива (рабочей культуры) разделяют такие позиции и взгляды.

Когда боль становится слишком сильной для того, чтобы продолжать работу, испытуемые начинают воспринимать свою боль, как оправдывающее их обстоятельство, в связи с которым они не могут терпеть такую степень боли. Опыт «нормальной боли» является формальным критерием для регуляции других (например, коллег, медицинских работников, друзей, семьи), привлечения их внимания к себе и попыткой дать им понять или поверить в то, что более сильная степень боли, переживаемая пациентами, не является нормальной, а потому они больше не могут работать.

«Хорошо, поговорим о моей работе? Каждый из моих коллег отстаёт от меня на 300%. Конечно, они никогда не видели столь сильных, столь твёрдых, жёстких и спокойных женщин, которые справляются с рабочими обязанностями лучше мужчин. Они никогда не ожидали, что это возможно, но вы же знаете (испытуемая 05, вернулась к работе, Интервью 1).»

3.3.3.  Восприятие боли, как «ненормальной» («аномальной»): надежды на излечение (ожидание излечения)

Когда интенсивность боли не убывает, как это ожидалось, или когда боль увеличивается в течение длительного времени, она воспринимается, как «ненормальная». Тело не может вернуться от переживания боли к нормальному состоянию, и у некоторых рабочих выраженность боли превышает уровень её переносимости. В таких случаях испытуемые уже не могут воспринимать свою боль, как нормальную. У них появляются вопросы и сомнения касаемо причин боли, её лечения и последствий. Рабочих начинает беспокоить продолжительность их боли, и они пытаются найти ответы на эти вопросы. С этого начинается изменение их восприятия боли; это означает, что прошлое восприятие боли больше не соотносится с переживаемым ими в настоящем жизненным опытом.

«Когда ты не знаешь, что происходит с тобой, ты становишься нервным. Ты спрашиваешь себя, что с тобой, может ли это быть реально серьёзно, сколько это будет продолжаться (испытуемый 11, вернулся к работе, Интервью 1)»

Испытуемые теряют чувство контроля над процессом своего лечения связанной с работой болью и начинают надеяться на то, что медицинская помощь поможет им в высокой степени хорошо и быстро. Они надеются, что консультация с врачом, который может поставить диагноз и назначить лечение, разрешит их проблемы, связанные с работой, позволит им увеличить чувство контроля над болью и сделает их восприятие боли в большей степени соответствующим опыту их переживаний.

3.3.4.  Потеря доверия к терапевтической траектории (стратегии)

Терапевтическая траектория (стратегия) стартовала с первой медицинской консультации. Она обычно включает постановку диагноза, биомедицинское лечение и выписку кратковременного больничного листа, а также согласование ожиданий пациентов с возможностями лечения. Однако, спустя несколько недель или месяцев пациенты отмечают, что их боль не уменьшается, а в некоторых случаях даже увеличивается. Медицинские инстанции устанавливают невозможность возвращения к работе, несмотря на ожидания. Надежда на излечение начинает подвергаться сомнению. Пациенты начинают сомневаться в том, обусловлена ли эта неудача некомпетентной помощью или же их состояние слишком тяжёлое для излечения.  Так возникает новая фаза сомнений пациентов в их восприятии собственной боли. Каждый испытуемый, по крайней мере, два раза обращался за медицинской помощью, чтобы получить альтернативное мнение.

В то же время, каждый пациент получал больничный лист по неопределённой для него причине. Также, они начинали проходить сложный цикл обращений за помощью, которые, к сожалению, не приносили результатов (идентификация причин, определение диагноза и назначение коррекционного лечения). В то же время испытуемые сообщали о сложных разговорах с медицинскими специалистами, которые были весьма противоречивыми. Одни прогнозы были оптимистичными, другие – негативными, а третьи были даже паническими. К примеру, некоторые специалисты говорили рабочим, что не могут предложить им лечение, которое смогло бы улучшить их состояние. Другие заявляли, что нет ничего опасного в состоянии пациентов в то время, как пациенты испытывали сильную боль.

«Один врач говорил мне: «У вас… перелом запястья. Единственный путь, с помощью которого мы можем исправить это – операция, но даже после неё вы не сможете работать так, как раньше» (испытуемая 7, вернулась к работе, Интервью 1).

Ожидания рабочих не оправдывались, и их восприятие медицинской сферы, в целом, подвергалось сомнениям. Таким образом, пациенты становились обеспокоенными по поводу причиняющей им страдания боли, вынужденности жить ограниченной жизнью или менять профессию. Они испытывали сильное желание исключить боль из их жизни вместе с полным отсутствием надежды на то, что это возможно.

3.3.5.  Рационализация «ненормальной (аномальной) боли»

Воспринимающим боль, как «нормальную» пациентам было ясно, что её причина является внешней по отношению к их телу (последствия работы, неправильный образ жизни). Связывая свой прошлый опыт боли с настоящим её восприятием, они переструктурировали историю своей жизни и болезни, соотнося её с прошлым. Для многих из них каждый «нормальный» приступ боли в прошлом интегрировался в целостную картину, где их тело представлялось им жертвой, накапливающей прошлые неудачи, обусловленные общим невезением. В новом восприятии боль интерпретировалась ими как знак, призывающий их бросить старые, не способствующие адаптации привычки.

«Когда у меня возникает приступ боли, возможно, из-за того, что я обращаюсь со своим телом слишком грубо, моё тело не хочет улучшаться. Оно счастливо, потому как имеет возможность передохнуть». (испытуемая 11, вернулась к работе, Интервью 1).

3.4.  В процессе реабилитационной программы

Когда пациенты начинали проходить реабилитационную программу, некоторые из них воспринимали это как благоприятную возможность или последний шанс. Другие не были уверены, что почувствуют в своём состоянии какую-то разницу после прохождения программы, и немногие проходили программу только из-за того, что в противном случае они рисковали потерять свою заработную плату. К тому времени, когда пациенты начали проходить реабилитационную программу, они, в среднем, были уже около года без работы и столько же терпели «ненормальную» боль. Большую часть времени они были неактивными.

 

3.4.1.  Контроль боли и страх боли

В начале программы испытуемые говорили о своей боли, как о чём-то, что они не могут контролировать, потому что не знают, как. Они верили, что причина их боли является исключительно психологической и не могли идентифицировать другие причины увеличения интенсивности боли. Когда интенсивность их боли превышала их уровень толерантности к ней, у них не было другого выбора, кроме как приостановить свою текущую активность. Например, некоторые из них отодвигали чашку с горячим кофе, когда боль ударяла в руку. Рабочие также сообщали о страхе увеличения боли и/или других повреждений в каждом интервью в начале реабилитационной программы. Каждое движение представлялось им опасным, поэтому избегающее поведение было главной стратегией, используемой испытуемыми. Они не были удовлетворены её результатами. Многие испытуемые сообщали о падении их эмоционального состояния: некоторые говорили, что чувствовали себя настолько депрессивно, что вынуждены были обратиться к антидепрессантам. Другие не узнавали себя из-за того, что становились агрессивными и могли вспылить из-за пустяковых событий. Рабочие сообщали об отмечаемой у них повышенной зависимости по отношению к семье, коллегам и физическому окружению в связи с возможными последствиями испытываемой ими боли.

3.5.  Связь восприятия боли и итога реабилитации

3.5.1.  Успех в возвращении к работе

3.5.1.1.  Открытие «по-новому нормальной боли»

Испытуемые, которые впоследствии вернулись к работе, сообщали, что в начале реабилитационной программы они почувствовали её позитивные результаты в увеличении их физических возможностей и их толерантности к интенсивности боли, а также возможностей снижения боли. Они были полны энтузиазма в связи с тем, что могут снова вернуться к активности и реализовать её, не раня себя (не причиняя себе боль). Некоторые из них оценили по достоинству посещение программы, как возможность встречаться и общаться с другими людьми, страдающими похожими проблемами. Эти позитивные результаты также способствовали снижению уровня их дистресса.

«Факт увеличения моей физической пригодности дал мне небольшую поддержку. Вы знаете, что всё взаимосвязана, и подъём моего боевого духа отражает это». (испытуемый 10, вернулся к работе, Интервью 2)

Эти рабочие апробировали новый способ мыслить и изменили текущие представления о боли. Они были заинтересованы в новом способе лечения. Новое восприятие боли, восприятие боли, как нормальной по-новому было построено на новом, возникшем у них чувстве контроля над болью и освободило их от необходимости контролировать «ненормальную боль», которая довлела над ними в старом восприятии боли.

В течение первой недели реабилитации, испытуемым давали программы физической тренировки, в которых достигались первые результаты преодоления увеличивающейся боли. Пациенты отмечали, что они начали чувствовать себя лучше, и что боль снижается по интенсивности или продолжительности. Новый опыт позволял испытуемым менять компоненты в их восприятии боли (добавлять новые компоненты к её восприятию); боль воспринималась ими, как менее угрожающая, временная и необходимая для дальнейшего развития (улучшения состояния). Одна обнадёживающая характеристика необходимой боли была представлена пациентом, который был уверен в том, что он сможет быстро восстановиться:

«У меня сейчас есть небольшая боль, вы знаете, но это не очень серьёзно, не очень, если это сможет помочь мне в дальнейшем» (испытуемый 10, вернулся к работе, Интвервью 1).

Испытуемые, которым удалось вернуться к работе, интегрировали выученные в процессе реабилитационной программы стратегии. Делая это, они возвращали себе контроль над болью. Обретение контроля над собственным состоянием (над собственной болью, страхами или настроением), вероятно, явилось наиболее важным толчком для восстановления пациентов, который способствовал их возвращению к работе. Один испытуемый сообщал о том, что чем в большем стрессе он пребывает, тем в большей степени он чувствует боль. Таким образом, целью становилось не устранение боли, а управление стрессом.

Интервьюер: Вы говорите, что вы всё ещё чувствуете небольшую боль?

Испытуемый: Да! Это зависит от меня. Я знаю, что когда я в стрессе, я чувствую её очень сильно. Я должен освободиться от стресса (испытуемый 5, вернулся к работе, Интервью 4)

Рабочие очень быстро отказывались от цели устранения боли. Вместо этого они проявляли готовность принять идею о том, что их боль может никогда не прекратиться и проявляли желание обучиться соотносить эту боль с реальностью их жизни (адаптироваться к окружающей их реальности, несмотря на боль).

3.5.1.2.   Трансценденция (расширение) восприятия боли.

Наблюдение положительных результатов в процессе реабилитационной работы способствовало восстановлению испытуемых и переструктурированию их представлений о себе. Некоторые испытуемые сообщали о том, что у них запустился процесс переоценки выбранного ими жизненного пути и жизненных приоритетов, например, они решали, что лучше проводить больше времени с детьми, чем выполнять сверхурочную работу. Испытуемые, которым удалось извлечь важный жизненный урок из переживаемой ими боли, сообщали об изменениях личностно-смыслового восприятия их опыта, что иллюстрирует следующая цитата:

«Вы знаете, это помогло мне понять, что я не супермен. Всё, что я пережил, как изматывающее и выжигающее, осознаётся теперь мной как болезненный процесс. Вы знаете, в конечном счёте, я обогатил свой опыт, пройдя через это страдание» (испытуемый 16, вернулся к работе, интервью 3).

3.5.2.  Неудача в возвращении к работе

3.5.2.1.  Кристаллизация восприятия боли, как «ненормальной (аномальной)»

Пациенты, которым не удалось вернуться к работе в конце реабилитационной программы поддерживали восприятие боли, как «ненормальной» в течение всего процесса реабилитации. Такие пациенты не испытали на опыте переход к третьему этапу восприятия боли. Вместо этого их восприятие боли кристаллизовалось, стало устойчивым. Каждый элемент восприятия боли сохранялся у них неизменным, за что они нередко винили себя.

«Какой чудесный метод поможет мне вернуться к работе? Данный метод один из таких. Есть и другие специалисты, но возвращают ли они к работе? Я думаю, что 6 месяцев спустя мне удастся привести мои мысли в порядок. Я не уверена, что смогу делать те вещи, которые могла делать раньше, если я буду испытывать ту же боль, вы же знаете?» (испытуемая 14, не вернулась к работе, финальное интервью)

Они также не принимали идею о том, что изменение психологических аспектов ситуации может повлиять на их проблему. Один рабочий говорил: «Боль является физической, она не локализована в голове». Поскольку их цели ограничивались устранением боли, цели, провозглашаемые реабилитационной программой (возвращение к работе и управление болью) не соотнеслись с их ожиданиями. Это явилось толчком к негативному результату процесса реабилитации.

3.5.2.2.            Провозглашение идеи об улучшении самочувствия

Рабочие, которым не удалось вернуться к работе, сообщали, что они, главным образом, использовали пассивные стратегии управления болью, что помогало им снизить боль или защитить себя от страха перед последствиями боли на короткое время. Главной их стратегией было избегающее поведение. В конце реабилитационной программы данные испытуемые не сообщали о том, что приобрели возможность контролировать испытываемую ими боль. Они всё ещё боялись негативных последствий ретравматизации. Хотя, у многих испытуемых повышался уровень активности в процессе реабилитации, большинство из них не признавали возвращение к работе, как возможный выбор (или альтернативу). Один испытуемый даже был готов вернуться к работе, но его целью было просто доказать свою неспособность к этому.

Перевод Татьяны Ивановой